I sistemi sociali hanno una grande importanza nel condizionare i cambiamenti e gli sviluppi di comportamenti delle persone: le istituzioni, in virtù di come sono costituite e strutturate, tendono a indirizzare, organizzare e regolare l’attività degli individui e dei gruppi, fornendo e modulando l’entità delle risorse messe a disposizione, proponendo modelli e i relativi vincoli di sistema (Bandura)
Di fronte a questa oggettiva condizione di “non-neutralità” dei sistemi sociali che condiziona la vita delle persone e le loro scelte –anche etiche, partendo dalla constatazione che le ingiustizie sociali si vanno dilatando e che l’etica stessa dei comportamenti individuali sta peggiorando, è necessario sviluppare nuovi modelli di organizzazione sociale per andare oltre il duopolio esistente di una visione neoliberista di mercato e una visione neo-statalista di mercato, responsabili in ultima analisi della situazione esistente.
Per superare il duopolio che sta regolando la nostra vita sociale, in chi parte da una visione cristiana della vita, si sta facendo strada l’idea che l’introduzione di un terzo fattore – la Comunità Civile – come entità distinta dalle altre due, con regole proprie di funzionamento differenti sia da quelle che strutturano il concetto di mercato, sia da quelle che fondano il concetto di Stato, possa mitigare le storture prodottesi, attraverso una triangolazione virtuosa.
E’ una ipotesi, il cui esito appare comunque incerto, in quanto appare prevedibile il “rifiuto” delle prime due realtà a lasciare spazio ad un soggetto terzo.
In realtà si tratta di sviluppare una concezione sociale e istituzionale ancora più complessa, in quanto si fonda sulla costruzione di una cornice di garanzia statuale, possibile solo con una visione di Stato compiutamente liberale, all’interno della quale si dovrebbero confrontare tre soggetti tra loro intersecantesi e interdipendenti: il mercato, lo Stato – o meglio le istituzioni operative dello Stato, e la Comunità Civile.
Il motivo di una tale necessità trova il suo fondamento nella constatazione che le due entità attualmente esistenti, di fatto, subordinano la Persona, ai fini propri che perseguono: se si sceglie il rispetto integrale di ogni persona quale fondamento del vivere civile (dottrina sociale della Chiesa), ne consegue che le istituzioni sociali debbano servire questo principio e non invece asservire gli individui ai propri fini, ancorchè legittimi.
Per passare dal livello teorico speculativo a quello concreto appare necessario un confronto serrato analizzando i sistemi sociali e istituzionali che si intende provare a modificare nella loro architettura, così da rendere possibile da una parte uno Stato compiutamente liberale in grado di includere tutte le differenti visioni presenti, garantendo reciproca tolleranza e rispetto e dall’altra lo sviluppo di una economia civile di mercato.
L’ambito della organizzazione sanitaria è un sistema sociale molto complesso, perché al suo interno vanno coniugate sia le dinamiche di “governance” coerenti con il modello istituzionale adottato sia gli equilibri economici compatibili con il tipo di economia che si intende far crescere: ad esempio se si adotta il concetto di economia civile di mercato, le regole di funzionamento devono essere coerenti con la impostazione prescelta.
E questo è il compito molto difficile che ci aspetta.
E’ di indiscutibile evidenza che il “sistema sanitario” (ossia l’insieme di istituzioni, servizi, azioni che compongono le attività di cura ) condiziona molto la vita delle persone: quindi la sua organizzazione non è mai neutra rispetto ai comportamenti, anche eticamente rilevanti, che i singoli individui susseguentemente assumono: ad esempio, non sviluppare un sistema di Hospice diffuso a sostegno della fasi terminali della vita e una adeguata assistenza domiciliare per la grave fragilità, porta – presto o tardi – a far crescere il pensiero eutanasico nella cultura sociale popolare, e non solo nelle elite.
Negare questa evidente relazione, è come negare il mistero stesso della Incarnazione.
In Italia si è scelto di istituire un Servizio Sanitario Pubblico Universale, ossia una istituzione Pubblica che è incaricata di garantire la salute ai propri cittadini senza alcuna distinzione .
Già nella definizione si annida una questione non banale: cosa si intende per “Pubblico”.
Etimologicamente il termine rimanderebbe al concetto di “popolo”, ossia estensivamente di “tutti”.
Nella visione dello Stato attualmente prevalente in Italia, il Tutti coincide con lo Stato in quanto entità che tutto racchiude e tutti garantisce, in quanto “super partes” rispetto ai singoli interessi organizzati, e nelle attività di “servizio pubblico” è diffuso il convincimento che la produzione diretta da parte dello stato di servizi e delle azioni di tutela necessari dia maggiori garanzie di equità: ecco che allora si scrive Sistema Sanitario Pubblico, ma si legge Sistema Sanitario Statale.
Così lo Stato attraverso le sue Istituzioni non solo individua le risorse, ma anche assolve il compito di garantire la Salute a tutti, nei limiti di ciò che è tecnicamente possibile in base alle evidenze scientifiche o di buone prassi e nei vincoli economici di sistema, adesso anche costituzionalmente rilevanti.
La legge 833 istitutiva del SSN è nata sull’assunto prima ricordato, temperato dal “compromesso” faticosamente raggiunto tra le forze politiche di allora, di rendere comunque possibili a “istituzioni non statali” di concorrere al perseguimento del fine statuito: compromesso reso possibile anche dalla evidenza fattuale della presenza dii “istituzioni” non statali, che già assolvevano – ancorchè parzialmente – a tale compito.
Era la stagione politica e culturale nella quale prevaleva il convincimento che lo Stato dovesse prevalere sul Mercato, e contestualmente si era progressivamente indebolita la capacità di valorizzare la “comunità civile”, nonostante la presenza di un forte partito di ispirazione cristiana, anche per le oggettive difficoltà a fronteggiare i radicali cambiamenti sociali in atto: i vecchi ospedali “pubblici” incardinati nelle strutture cittadine, fenomeno evidente della operosità della comunità locale, sono stati così assorbiti dalla nuove Unità socio-sanitarie locali che poi si trasformeranno in “aziende” di governo manageriale alle dipendenze della Regione, diventando così di fatto “ospedali dello Stato”: passare da Ospedale della Comunità a Ospedale dello Stato (le regioni sono piccoli Stati incompleti) non è stato e non è solo un cambio semantico, ma ha trasformato la spontanea relazione di sussidiarietà esistente tra comunità e strutture che erogano processi di cura.
Le resistenze a tale trasformazione – in genere flebili – furono interpretate come legate al mantenimento di vecchi assetti di potere locali e definitivamente “spazzate via” in nome del governo manageriale, cioè economicamente sostenibile.
Gli ospedali religiosi hanno conservato una loro autonomia, assumendo però una posizione quasi sempre “ancillare” all’interno del sistema: progressivamente sono stati costretti a piegarsi alla logica manageriale, incardinata su una visione di “economia di mercato” che sta mettendo in forse la loro ragione d’essere, sia sul piano della “mission” che della sostenibilità economica: le gravi e preoccupanti criticità sono di evidenza pubblica.
Anche nelle attività di sanità “territoriale”, sostanzialmente introdotte dalla 833, meno consolidate nella tradizione esistente e ancor meno definite anche teoricamente (era una epoca storica dove la salute era difesa dalla istituzione ospedaliera o dalle funzioni igienico-sanitarie di primo livello), veniva confermata in maniera ancora più evidente la completa subalternità di tutte le istituzioni che non fossero “statali”: ad esempio l’art 26 della 833 (che ancora oggi definisce sinteticamente l’insieme delle strutture “convenzionate” che offrono servizi riabilitativi socio-sanitari territoriali) ammette il ricorso a strutture convenzionate nella misura in cui le unità sanitarie locali non fossero in grado di erogare direttamente i servizi previsti.
E il concetto di accreditamento attuale, racchiuso nei vincoli di contratto, ha addirittura aggravato questa condizione.
Negli anni novanta si è imposta anche in Italia l’idea che il Mercato potesse e dovesse condizionare il potere dello Stato, riducendone l’invadenza: non già per una rivalutazione culturale del concetto di Stato in senso liberale, ma grazie essenzialmente al “potere” sovranazionale assunto dal Mercato, liberatosi dalla necessità di essere difeso dallo “stato totalitario comunista” che aveva tentato di opporre alla economia di mercato, una economia di stato.
E così il Mercato ha progressivamente imposto anche allo Stato italiano dei vincoli economici cogenti che hanno portato ad accettare come “naturali” i limiti alla sua autonomia dispositiva e decisionale: se viene limitato lo Stato, ossia l’insieme del popolo, a maggior ragione tali vincoli sono cogenti sia sui singoli che sui gruppi sociali. E la politica, ideologicamente sempre più debole, ha lasciato che tali vincoli imposti dal Mercato fossero percepiti come imposti dall’Europa o dallo Stato stesso, creando le condizioni per la successiva rivolta populista in atto (sacrosanta nelle ragioni, completamente sbagliata negli obiettivi che sta perseguendo)
E’ così cominciata anche in Sanità la stagione del “recupero di efficienza”, così da far fronte alle crescenti necessità di assistenza sanitaria cercando di rispettare i limiti economici che il Mercato, con la sue leggi, di fatto imponeva e impone.
Nonostante molteplici riforme, le difficoltà di tenuta del sistema sanitario, così come concepito e disegnato, hanno continuato ad aggravarsi, per un insieme di fattori molto complessi: aumento della popolazione anziana e fragile associato ad un aumento delle esigenze di salute tipico di una società post-industriale, aumento delle patologie croniche e delle tecnologie sanitarie, di per sé costose, che ne migliorano gli indici di sopravvivenza ma non riducono affatto i bisogni di assistenza.
Si è così fatta strada anche in Italia, l’idea che la presenza di istituzioni sanitarie profit chiamate a concorrere agli obiettivi di salute all’interno di vincoli complessivi di sistema potesse migliorare la sostenibilità complessiva, grazie ad una loro maggiore efficienza organizzativa costruita sui principi dell’economia di mercato, prendendo ad esempio quanto vigeva negli USA: errore di analisi drammatico, perché la indiscutibile migliore efficienza statunitense era funzionale al profitto della azienda ospedaliera e non era stata costruita certo per migliorare i conti pubblici dello Stato!
Qualcuno si era forse illuso che migliorando le performance della azienda ospedaliera dello Stato, grazie al principio della concorrenza di Mercato, sarebbero migliorati i conti dello Stato: il Mercato si regge sulla dinamica di una espansione continua della domanda, e quando il committente è lo Stato, come possono migliorare i suoi conti??
Non è un caso che contestualmente, non solo a causa di crescenti difficoltà del SSN, si è molto estesa la attività sanitaria “out of pocket”, che ha consentito un florido sviluppo di un mercato sanitario parallelo a quello del SSN, in grado di generare importante valore economico per le aziende coinvolte: grandi company, a livello globale, stanno sviluppando una modalità di intervento sanitario molto innovativo e aggressivo, con target di mercato molti selezionati e obiettivi economici ambiziosi: è verosimile che si affermeranno progressivamente anche in Italia.
Tra uno Stato che per reggere economicamente ha imboccato la strada di una progressiva stretta sulle prestazioni e sul personale, e un Mercato che punta tutto su innovazione, marketing e flessibilità estrema , quale è la proposta alternativa o integrativa coerente con una economia civile di mercato?
Difficile che le storiche istituzioni cattoliche riescano a reggere il confronto con il modello economicista e iper-efficiente delle strutture profit: e non è solo un problema di organizzazione, perché il vincolo di missione è uno strutturale fattore condizionante ineludibile.
Come fare a convincere lo Stato a devolvere alla società civile la gestione di servizi sanitari attualmente “in house”, all’interno di una cornice normativa e culturale che contempla solo l’alternativa della economia di mercato?
La “governance” complessiva attuale lascia pochi spazi alla società civile organizzata: non è solo l’antico e mai risolto problema della pervasività della politica, ma è soprattutto il modello vigente di Stato a rendere molto difficile una riflessione su come fare a “riabilitare” parti della società civile ad essere co-protagoniste dell’intervento pubblico, specie in un momento come l’attuale dove la frantumazione sociale e culturale sembra sollecitare un rinnovato intervento diretto dello Stato a garanzia della identità nazionale.
Al momento, le istituzioni cittadine non sembrano in grado – forse ad eccezione di Milano – di riuscire ad imporsi come protagoniste in una nuova “governance”, posto che lo vogliano.
Il ridisegno dei servizi territoriali è urgentissimo per dare sollievo ad una crescente moltitudine di persone fragili e sole: come fare?
Nei processi dove la componente socio-sanitaria è ineludibile, è verosimile che le strutture del terzo settore, specie se animate da una solida “mission” valoriale, all’interno di un modello di welfare generativo, possano essere una risorsa credibile: ma, se permane il vincolo della non devolvibilità del processo nel suo insieme, e quindi le attività sono possibili solo “a prestazione” (assetto convenientissimo sia alla logica di Mercato che Statale), appare inevitabile lo strutturarsi di un conflitto eticamente rilevante interno alle stesse strutture, costrette a rivalersi sul proprio personale per cercare di reggere l’urto ribassista tipico di servizi di prima necessità “labour intensive”, magari banditi con gare di appalto al ribasso ad evidenza pubblica.
La apertura di una breccia nel sistema “universale” sdoganando nuovi sistemi assicurativi integrativi, appare non priva di pericoli perché rischia di rendere accettabile una sostanziale “disequità” di sistema e a priori non potrebbe essere escluso un sviluppo strumentale di questi servizi integrativi che caricherebbero ulteriori oneri sul sistema sanitario, già in difficoltà, peggiorandone addirittura la tenuta: un modo per arrivare ad abolire il servizio universale?
La dissoluzione del sistema sanitario pubblico sarebbe per il nostro sistema sociale attuale una vera e propria catastrofe epocale: il mantenimento allo stato attuale di questo modello sembra però non dare molte garanzie nel breve e medio periodo per un riequilibrio delle anomalie e disequità presenti che anzi si accrescono di anno in anno, proprio a carico dei più deboli.
E non è solo un problema di risorse.
Appare urgentissimo un tavolo di lavoro per provare a ipotizzare soluzioni creative, pur nella consapevolezza che “toccare” una macchina organizzativa che eroga servizi a 57 milioni di cittadini senza interrompere “forniture” essenziali appare impresa temeraria, in una cultura, come quella italiana, non brillante sul piano organizzativo.
La mancanza di proposte vere e alternative in questo come in altri settori, fa venir meno la ragione di un movimento politico nuovo che vuole essere alternativo alle logiche attuali
Mettiamoci a servizio della nostra comunità, e proviamo a elaborare pensieri arditi all’interno di un metodo di confronto civile e democratico con tutti coloro che vogliono cimentarsi in questa fatica con onestà intellettuale, anche senza appartenenze previamente formalizzate.
Va rivisto alla radice il modello di “governance” superando la facile dicotomia Stato vs Mercato, va ridefinito il perimetro di ciò che deve essere garantito (non si possono garantire tutte le legittime suggestioni consumistiche del Mercato, all’interno di una organizzazione sanitaria universalistica), vanno radicalmente rivisti i sistemi di tariffazione, obsoleti come concezione, sbagliati metodologicamente e non idonei ad una compiuta attività di assistenza territoriale che è per natura organizzabile solo per processi “labour intensive”, ostacoli principali alla possibilità di introdurre concrete esperienze di welfare generativo imperniate sul terzo settore
Al lavoro, dunque.
Massimo Molteni
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