In vista del nuovo governo (forse) è tutto un gran discutere di …programmi che quasi ci si dimentica delle persone che dovranno poi rendere attuali gli obiettivi così approfonditamente discussi…

Per esempio, a proposito di welfare, oltre la giaculatoria di rito sul suo mantenimento come sistema universale, quasi nulla: eppure, il sistema è in grave e evidente affanno – se ne sono accorti proprio tutti, … tranne chi ci governa – non tanto per la crisi di risorse (che pure è reale), ma perché nessuno ha ripensato in maniera strutturale il nostro sistema sanitario, nato già cagionevole di salute nei primi anni novanta, reso ancora più fragile dalla sciagurata riforma del titolo V della Costituzione, che ha contribuito non poco alla sua debolezza, e dallo straordinario cambiamento nelle tecniche sanitarie, nella epidemiologia, nella composizione della popolazione e nelle sue aspettative relative al sistema di welfare in una società profondamente trasformata nell’ultimo ventennio.

Caposaldo su cui si è costruita la riforma degli anni novanta, è stata la aziendalizzazione  con il corollario di tariffe a prestazione, DRG, centralizzazione ospedaliera e governo del conflitto tra i diversi stakeholder: al di là della applicazione più o meno corretta dei principi scelti, della bravura e  indipendenza  dei manager chiamati a governarlo, il sistema è stato costruito su una logica sostanzialmente “assicurativa”, dove lo Stato si assumeva il ruolo di assicuratore unico che metteva a disposizione del cittadino i servizi predisposti ed erogati dalle aziende, prevalentemente pubbliche, in base ad una programmazione generale pianificata a livello centrale o regionale.

Lasciando perdere la confusione di ruolo esistente tra assicuratore e erogatore di prestazioni e tra pianificatore e gestore, quando appartenenti alla medesima realtà istituzionale, e la bizzarria di un sistema che ha reso impossibile la competizione tra tariffe e servizi erogati, come anche in un sistema assicurativo a socio pubblico unico avrebbe dovuto comunque esserci, elemento caratterizzante del sistema è stata la libertà di scelta del cittadino che, da solo o con l’ausilio di un esperto in funzione di “gate keeper”, poteva e doveva scegliere  e “acquistare”  il servizio di cui aveva bisogno per la sua salute. Modello che ha sicuramente dei pregi, potenzialmente piuttosto costoso perché – specie se svincolato dal premio assicurativo da pagare – il cittadino può legittimamente desiderare e voler acquistare anche servizi non essenziali o comunque non corrispondenti a bisogni oggettivi (e la “strozzatura” sull’offerta, più che risolvere, aggrava la patologia della domanda, come i dati stanno dimostrando).

Il limite vero e oggettivo di un sistema così concepito, ossia di tipo “assicurativo a prestazione”, è però intrinseco al sistema stesso: può funzionare se la prestazione è ben definibile e enucleabile, se è diretta a risolvere il problema di salute intercorrente, meglio se erogabile attraverso modalità che prevedono l’impiego prevalente di dispositivi tecnici o di elevata tecnologia, se si attua in tempi brevi e normalmente pre-definibili, senza strascichi assistenziali significativi.

Un sistema “aziendale”, di tipo assicurativo, centrato sulle prestazioni (e sui relativi sistemi di valorizzazione), semplicemente non funziona e non può funzionare sulle patologie croniche ingravescenti, nelle  pluri-patologie specie se si influenzano a vicenda cambiando decorso e risposta alle terapie, nelle situazioni di fragilità che vanno ad aggiungersi agli oggettivi bisogni di salute, in assenza di una adeguata capacità del cittadino di scegliere obiettivi realistici di cura: non funziona nelle popolazioni anziane fragili o con pluri-patologie croniche, non funziona nel caso di disabilità, significative e/o durature, non funziona nelle persone che soffrono di patologie psichica, non funziona nelle patologie del bambino e ogni qualvolta quel grande ammortizzatore sociale che è la famiglia non c’è o è in sofferenza.

Il sistema adottato in Italia negli anni novanta, non poteva che ipertrofizzare la domanda di prestazioni specialistiche, specie quelle con elevato  contenuto tecnologico associato, spingere verso una continua richiesta di interventi in “urgenza”: e così è avvenuto. Ha certamente  migliorato la capacità di innovazione tecnologica e di risposta nel breve del sistema sanitario, ignorando o peggiorando la capacità di risposta ai bisogni di lungo-assistenza o nelle situazioni di fragilità e cronicità: nel lungo periodo, la non risposta alla cronicità e alla fragilità rischia di compromettere anche la capacità di risposta nell’acuto.

Rispetto alle attese, il sistema ha registrato costi economici inferiori al prevedibile, perché scaricati direttamente sui cittadini: l’espansione della quota direttamente pagata dai cittadini è aumentata vertiginosamente (e non è il problema dei ticket!), o sul personale in servizio.

Peccato che l’Italia abbia una delle più alte prevalenze di popolazione anziana del mondo occidentale con una età media di sopravvivenza che è aumentata moltissimo negli ultimi vent’anni (grazie al boom economico degli anni ottanta/novanta…), che il tasso di disabilità tende ad accrescersi con l’aumentare della popolazione anziana e alla naturale presenza di pluri-patologie, che la malattia psichica non è inferiore a quella di altri paesi (quella lieve è sostanzialmente ignorata, quella grave pesa quasi per intero sulle famiglie): per fortuna, gli italiani hanno abbassato il tasso di natalità, ma la cagionevole salute dell’istituto famigliare ha largamente compensato in negativo il “piccolo vantaggio” accumulato  e così anche in questo comparto i bisogni sono esplosi.

Peccato che secondo l’OMS, la vera sfida che i paesi occidentali devono affrontare sia quella della cronicità, della personalizzazione delle cure (non solo sul piano farmacologico), della disabilità, della integrazione socio-sanitaria, perché non c’è benessere fisico in assenza di un contesto che lo sappia favorire e sostenere (che poi era il fondamento teorico della 833 del 1978).

Non si tratta di contrapporre “ospedale” a “territorio” (quarant’anni di sterili polemiche) o, peggio ancora, di cavalcare cinicamente il virtuosismo tecnologico possibile, per comprimere la spesa pubblica e aumentare il carico assistenziale sulle famiglie o sulla stessa persona ammalata,  salvo poi incolpare di tutti i fallimenti assistenziali conseguenti qualche manager “poco virtuoso”, la solita ingerenza della politica, o il costo insopportabilmente differente delle siringhe tra una regione e l’altra.

E beffa finale, in nome delle autonomie locali, si è pure costruito un centralismo regionale costoso e assai poco attento ai territori, al cui confronto lo statalismo romano degli anni settanta quasi impallidisce.

Il sistema va profondamente riformato e poi va individuata una nuova modalità di finanziamento.

Innanzitutto, lasciare il sistema aziendale e a prestazione solo per quelle attività per le quali è funzionale: chirurgia, ricoveri in acuto, alta tecnologia e poco più.

Puntare sullo sviluppo di una medicina di comunità per le fasce di popolazione fragili e multiproblematiche: il sistema dei medici di famiglia – piccolo gioiello della storia italiana –  va urgentemente rivitalizzato, affidandogli quel ruolo centrale delle origini, ampliandolo anche con la gestione di piccoli presidi per la gestione della fragilità non domiciliarizzabile. Va sviluppato il sistema dell’infermiere di prossimità quale presidio del territorio in grado di rispondere ai bisogni assistenziali meno gravi della popolazione fragile, in stretto raccordo con i medici di famiglia, integrandolo nelle realtà sociali esistenti. Vanno profondamente ridisegnati i sistemi di supporto assistenziale domiciliare: attualmente pochi, gravemente ammalati di ipertrofia burocratica secondaria alla cultura del sospetto che attanaglia da decenni l’Italia, sostanzialmente poco flessibili e con scarsissima abitudine ad essere a servizio delle comunità locali e a integrarsi con il volontariato sociale presente e con le realtà del terzo settore, cui va riconosciuto invece un ruolo di coprotagonista nella assistenza sul territorio.

Riaggiornamento del ruolo del consultori famigliari, splendida idea rovinata negli anni ottanta dalla guerra ideologica sulla libertà sessuale (nella accezione ampia del termine), riportandoli ad essere presidio di  comunità per gli  aspetti socio-sanitari legati alla gestione della sessualità, alle difficoltà di crescita sociale  e psicologica dei ragazzi in stretta collaborazione con le famiglie, le scuole  e il volontariato sociale, ad essere luoghi di possibile primo intervento per i conflitti psicologici  nelle coppie e nelle famiglie, prima che si strutturino in aperta patologia.

Maggior corresponsabilizzazione del cittadino nella domanda di medicina specialistica quando è al di fuori dei percorsi necessari per gestire patologie complesse, o comunque croniche. In una società “consumistica” appare improbabile che solo nel settore “salute” il cittadino si comporti in maniera virtuosamente parca: che almeno compartecipi a ciò che risponde soprattutto a bisogni soggettivi peraltro legittimi, spesso indotti dalla “industria del benessere” che può continuare a sviluppare il suo businesss, non a carico però della fiscalità generale.

Forte coinvolgimento dei territori nello sviluppo  e nella gestione della medicina di comunità, anche con forme di co-finanziamento territoriale: un sorta  di “azionariato comunale” diffuso (ad eccezione delle metropoli e delle grandi  città per le quali serve un sistema di coinvolgimento differente) in aggiunta ai livelli minimi di finanziamento garantiti dallo stato, che dia poteri reali di  indirizzo e controllo  ai sindaci dei tanti piccoli comuni italiani, riducendo così l’attuale eccesso di  potere regionale alla sola programmazione generale di cornice  e alla gestione delle grandi strutture ospedaliere, rigorosamente aziendalizzate e portate ad occuparsi della fase acuta della patologia, specie quella a elevato impatto  tecnologico.

Ospedali tecnologici, messi in condizione di  essere gestiti managerialmente, medicina di comunità fortemente integrata sul territorio e come presidio principale su cui sviluppare il nuovo sistema sanitario universale con una maggiore attenzione agli aspetti socio-sanitari, previo ridisegno strutturale e organico delle esperienze pregresse: senza una urgente riforma del sistema sanitario di comunità, non sarà possibile nessun vero cambiamento, a meno di non voler scaricare tutte le sofferenze sulla pelle di chi ha più bisogno. Coinvolgimento effettivo dei territori, non tanto nella gestione dei grandi ospedali, ma nello sviluppo di un sistema socio-sanitario che abbia al centro la fragilità e la cronicità, dotato di presidi di  prossimità, gestiti senza le logiche aziendalistiche ospedaliere, ma piuttosto come realtà associative “no-profit”: nuova alleanza e corresponsabilizzazione tra cittadini e operatori sanitari, per un sistema di welfare ridisegnato per rispondere alle nuove esigenze sociali della maggioranza della popolazione.

Chissà che così non si individuino anche ministri e assessori in grado di sostenere la sfida e di rilanciare l’SSN, riducendo anche gli scandali e la “mala gestio”.

Massimo Molteni